Wie wird die Befunderhebung dokumentiert?
Befunderhebung

Auffälligkeiten, die für die psychische Störung des Patienten wichtig sind, u.a. Erscheinung (z.B. gepflegt, unordentlich, verwahrlost), Verhalten, Ausdruck und Erlebnisstörungen (z.B. Halluzinationen, abnorme Körpergefühle oder innere Unruhe).Diese 5 Punkte sollten in keinem Befundbericht fehlen

  1. Wie lange behandelt Ihr Arzt Sie bereits
  2. Zu welcher Diagnose kommt der Arzt im Befundbericht
  3. Wird die Schwere der Erkrankung und deren Auswirkungen im Alltag beschrieben
  4. Welche Therapien wurden bereits durchgeführt und mit welchem Ergebnis

Der Druck erfolgt – sofern technisch möglich – direkt auf einen Drucker des Einsenders. Für die datenschutzgerechte Aufstellung der Drucker ist der Einsender verantwortlich. In allen anderen Fällen werden die Befunde im Labor gedruckt und unter Einhaltung der Datenschutzbestimmungen versendet.

Ist ein Befund ein Dokument : "Er soll den weiter- oder mitbehandelnden Arzt auf den aktuellen Stand bringen", erklärt Eugen Brysch, Vorstand der Deutschen Stiftung Patientenschutz. In der Regel ist es der Hausarzt, der über die Befunde der anderen Mediziner Bescheid wissen muss. "Es ist ein wichtiges Dokument", sagt Ulf Zitterbart.

Was ist eine befunddokumentation

FeedbackDokumentation, die Einzelbefunde aller diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen bei einem Patienten enthält (Dokumentationspflicht).

Was versteht man unter einer Extraoralen Befunderhebung : Mit Hilfe des extraoralen Befundes werden Gesichtsform, Asymmetrie als auch das Gesichtsdrittel ermittelt – beispielsweise wird hier die Form und Größe der Nase, die Lippen sowie das Kinn (z.B. Spaltbildung) auf eventuelle Unstimmigkeiten untersucht.

es ist vorgesehen, dass der Befundbericht vom behandelnden (Haus-)Arzt ausgefüllt wird, weil hier alle Diagnosen anzugeben sind, die den Reha-Antrag begründen.

Schildern Sie detailliert die Beschwerden und die Funktionseinschränkungen Ihrer Patienten und bedenken Sie bitte dabei, dass Ihre Angaben von ärztlichen Kollegen gelesen und bewertet werden, die diese Patienten persönlich nicht kennen.

Werden Befunde per Mail versenden

Vertrauliche Informationen wie Arztbriefe, Befunde o. Ä. dürfen per E-Mail daher nur versandt werden, wenn Maßnahmen zum Schutz vor unbefugter Kenntnisnahme ergriffen werden, z.B. durch eine Verschlüsselung.Wem gehört der Befund Zusammen mit der gesamten Patientenakte gehört ein Befund dem Arzt oder der Klinik. Seit 2013 legt das Patientenrechtegesetz fest, dass Patienten einen Anspruch auf Einsicht in die Patientenakte und auf Fotokopien daraus haben.Eine Dokumentation muss über Folgendes informieren:

  • Personalien des Patienten.
  • Datum der Behandlung.
  • Beginn und Ende der Behandlung.
  • Anamnese: Erhebung der Krankengeschichte, meist durch Befragung des Patienten.
  • Diagnose: Untersuchungsergebnisse, Messergebnisse, Laborergebnisse und daraus gewonnene Befunde.


Gesetzlich vorgeschrieben ist, dass der Arzt Anamnese und Diagnose in die Dokumentation aufnimmt, durchgeführte Untersuchungen inklusive Ergebnisse, sämtliche Befunde, Therapien und deren Wirkungen, Eingriffe und ihre Wirkungen sowie Einwilligungen und Aufklärungen.

Warum muss der Zahnarzt dokumentieren : Wichtig ist die Information ebenso für die Zahnmedizinische Verwaltungsangestellte, damit je nach Materialauswahl weitere Aufklärungen mit dem Patienten erfolgen können, wie beispielsweise eine Zuzahlung nach § 28 SGB V Abs. 2. Die Dokumentation ist sehr wichtig, wenn Zahnersatz erfolgen soll.

Was sind auffällige Befunde : Zu Befunden, denen weiter nachzugehen ist, zählen: tastbare Veränderungen, sichtbare Veränderungen (Vorwölbung, Einziehung, Hautrötung), nässende Veränderungen der Brustwarze, einseitige Sekretion (ohne Drücken!), jegliche unklare oder verdächtige Veränderung, die mit Bildgebung entdeckt und noch nicht geklärt wurde.

Wer füllt Muster 61 aus

Die Krankenkasse informiert die Vertragsärztin/den Vertragsarzt über den zu- ständigen Rehabilitationsträger. Sofern die Krankenkasse zuständig ist, werden die Vertragsärztinnen und Vertragsärzte gebeten, auch Teil B-E des Musters 61 auszufüllen und an die Krankenkasse zu richten.

Dafür schreibt die Hausärztin/der Hausarzt einen Überweisungsschein, auf dem sie/er eine Verdachtsdiagnose und die empfohlene Untersuchung vermerkt. Diesen legen Sie bei der Fachärztin/dem Facharzt vor. Ausführliche Informationen dazu erhalten Sie unter Facharztüberweisung.Karlsruhe (pag) – Ärzte müssen ihre Patienten über bedrohliche Befunde informieren. Das gilt nach einem Urteil des Bundesgerichtshofs (BGH) auch dann, wenn der Behandlungsvertrag längst beendet wurde und der Patient lange nicht mehr in der Praxis war.

Werden gute Befunde am Telefon mitgeteilt : Häufig rufen auch die Angehörigen älterer Patienten an, um stellvertretend Termine auszumachen, nach der Medikation zu fragen oder mit dem Arzt Befunde zu besprechen. Auch hier gilt: Eine Auskunft am Telefon ist rechtswidrig.